CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM

Kính gửi: 

– Ban Giám hiệu trường…………………….

– Giáo viên chủ nhiệm lớp…………………..

Em tên là: ……………………………….. Học sinh lớp:………………………….

Trường:…………………………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh:………………

Em viết đơn này, xin tự kiểm điểm về hành vi của mình như sau:

Thứ …., ngày …., tháng….., năm….., trong giờ học môn:………

Nội dung sự việc: …(trình bày tóm tắt nội dung)

Em tự nhận thấy lỗi của mình đã gây ảnh hưởng tới tới lớp và làm thầy (cô) phiền lòng. Em xin hứa lần sau sẽ không tái phạm, nếu tái phạm, em xin chịu mọi hình thức kỉ luật của nhà trường và thầy (cô) đề ra.

Rất mong được thầy cô xem xét, tha thứ, giúp đỡ để em có thể sửa sai và tiến bộ hơn trong quá trình học tập. Em xin trân trọng cám ơn!

                                          Thứ....ngày.....tháng...năm....

Phụ huynh.                                                     Người viết đơn.   

               Ký tên.                                                                 Ký tên